Правительство подготовило изменения в закон о медицинском страховании. Подробное о них
Проект поправок к Федеральному закону № 326 «Об обязательном медицинском страховании» был внесен в Государственную думу России. Если поправки будут приняты, губернаторы смогут передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Это значит, что фонды будут не только финансировать больницы и поликлиники в регионе, но и проверять, как именно и насколько качественно они предоставляют медицинскую помощь населению. Получается, фонды будут проверять сами себя. Что ждет пациентов после того, как независимые игроки системы ОМС исчезнут, а их место займут ТФОМС, — говорится в материале «Ленты.ру».
К концу 2024 года количество застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в стране достигнет почти 143 миллионов человек. При этом, согласно данным ВСС, ежегодно страховыми представителями регистрируется более 15 миллионов обращений, и число обоснованных жалоб на медорганизации с каждым годом увеличивается.
Конфликт интересов
Рост жалоб и обращений застрахованных пациентов в страховые медицинские организации расширяет возможности для повышения качества медицинской помощи. Дело в том, что страховщики участвуют в работе системы ОМС как независимая третья сторона, стоя на страже интересов пациентов перед государственными больницами и клиниками, в том числе контролируя объемы, сроки и качество медицинской помощи, инициируя проверки медучреждений. Ежегодно страховые компании ОМС страны проводят 30 миллионов экспертиз, выявляется более 5 миллионов дефектов доступности и качества медицинской помощи.
Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. Результаты экспертиз обсуждаются на Координационных советах по защите прав застрахованных, в которых наряду со страховыми участвуют представители регионального здравоохранения, территориального фонда ОМС, медицинских учреждений. По итогу заседаний принимаются соответствующие решения, таким образом повышается качество медпомощи.
При передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, то есть совмещение функций оплаты работы медорганизаций и их контроля в лице ТФОМС, возникнет конфликт интересов, отмечают эксперты. По сути, территориальные фонды будут контролировать сами себя.
«Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», — говорит вице-президент Всемирного союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.
Помощь пациентам
Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций — информируют застрахованных о возможности и порядке получения медицинской помощи, содействуют в ее получении, обрабатывают жалобы. Если объем обращений, рассмотренных страховыми компаниями, составляет 15 миллионов, то силами ТФОМС — в тысячу раз меньше.
«Все больше застрахованных обращаются к нам за содействием в получении медицинской помощи. Число жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94 процента по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. На первом месте — неоказание медицинской помощи (43 процента). На втором — недостоверные сведения в медкартах, prescriptions (29 процентов), на третьем — неприменимая организация работы медицинских учреждений (14 процентов). Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — 93 процента. На 43 процента увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)», — отмечают эксперты.
«Особую тревогу вызывает здоровье и даже жизнь особых групп пациентов. Тех, у кого есть социально значимые заболевания, с высокой степенью инвалидизации. Это онкопасиенты, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И тут квалифицированная помощь страховых представителей особенно важна. В частности, наши страховые представители, которые работают с онкологическими пациентами, прошли необходимую психологическую подготовку. Мы реализуем специальные проекты индивидуального сопровождения застрахованных с тяжелыми диагнозами, плотно сотрудничаем с пациентскими организациями. Мы работаем для того, чтобы в центре системы здравоохранения действительным был человек, а сама система ОМС была пациенториентированной. И наши слова с делом не расходятся», — говорит заместитель генерального директора страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.
По его словам, показателен пример Людмилы В., которая обратилась за содействием в Нижегородский филиал компании «СОГАЗ-Мед». У женщины выявили онкозаболевание, начали лечение. Перед очередным курсом химиотерапии потребовалось КТ органов. Но пройти это исследование в поликлинике по месту прикрепления не удалось. Врач не выдал направление. Людмила решила оплатить КТ, но прежде связалась со своей страховой. В «СОГАЗ-Мед» ей объяснили, что по полису ОМС она имеет право на бесплатное КТ, обещали помощь. И помогли в кратчайшие сроки пройти обследование. Сейчас Людмила получает курс химиотерапии.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев подчеркнул, что сейчас страховые компании — единственный независимый участник системы ОМС, который смотрит на ситуацию глазами пациента. Они отстаивают права человека, помогают разбираться в конфликтных ситуациях, добиваются своевременного оказания медицинской помощи.
На стороне пациента
Как отмечают в Всероссийском союзе страховщиков, президент России в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение — движение в обратном направлении.
На совершенствование системы ОМС ушло не одно десятилетие. Совместная работа медицинских учреждений, фондов ОМС и страховых медицинских организаций позволяет говорить о деятельной полноценной структуре, контуре здравоохранения, в центре которой находится человек.
Пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи, эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утрачен, а институт страховых представителей — помощников и защитников пациентов — будет разрушен, отмечают эксперты в области медицинского страхования. По их мнению, защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правозащитные и иные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС. Здесь и встаёт вопрос о целесообразности новых поправок в законодательство.
